保険診療 査定情報
田中 泰之 2005/03/10 (木) 12:20
[No.933] 返信（引用して返信）
とあるメーリングリストで査定のことが話題になっています。
有益な情報ですので一般会議室(保険診療はみんなあまり見ておられないと思いますので)
へ投稿いたします。回答者は社保の審査委員です。
質問１)社保でビタミンの静注、点滴がばっさり査定
20%gl＋塩酸チアミンで、薬剤料は17点未満です。国保はまだ無事。
17点ルールは無くなったのでしょうか？
症候性神経痛の病名や点滴では衰弱などの注釈も全く無視の査定です。
回答：社保では確かにビタミン注については各病院通達用の定型文書も用意されて
おり、ビタミン剤の点滴例は事務レベルで付箋がつき審査員に回ってきます。
もちろん最終的には各審査員の判断になりますが、通しても結構保険者再審でまた
戻ってくることも多いのが現実です。17点ルールはあるのですが、点滴手技料まで
含めると17点以上となるという解釈のようです。数件以内は問題ないと私自身は思
っていますが、傾向的になれは査定の対象になりうるのが現状です。私自身は現在
国保も含めてビタミン剤は内服のみで注はおこなっていません。
質問２）慢性肝炎で肝硬変疑いの傷病名、初診患者でのHbs抗原（RPHA)とHCV（EIA)が
共にばっさり査定されました。初診や翌月までは問題ないのでは？国保です。
回答： 初診例での査定はおかしいと思います。もちろんウィルス性肝炎疑いや
面倒でもB型、Ｃ型肝炎疑いとつけておけば完璧ではあるのですが。
これは初診ということを強調して再請求されたら通るのではないでしょうか？
質問３）インフルエンザがちらほら来ていますが、検査で陰性だった場合、インフル
エンザ疑いの傷病名は必要でしょうか。
回答：これは絶対必要です。
追加）抗生物質の適応病名の改定後事務レベルからは抗生剤の病名と適応に関する
付箋がついてくるようになりました。現在はまだ査定はしていませんが、今後保険者
の動向によっては査定の方向になる可能性もあります。